门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算

一、病种、人群、机构范围

(一)病种范围

门诊慢特病病种为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗。

(二)人群范围

已在参保地完成上述五个门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的异地参保人。

(三)定点医疗机构范围

开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务的定点医疗机构包括：

1.可提供高血压、糖尿病诊治的异地联网定点医疗机构。

2.可提供恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗诊疗及结算服务的异地联网定点医疗机构。

二、 推进内容

(一)规范跨省直接结算政策

门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的 门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算， 执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关规定。

就医地有相应门诊慢特病病种限定支付范围的，执行就医地 支付范围；没有相应门诊慢特病病种的，定点医疗机构及接诊医 师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。参保人员同时 享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇计算规则。

(二)统一就医结算规则

定点医疗机构在为具备门诊慢特病待遇资格的异地参保人 员提供跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药，将门诊慢 特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和 规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病 病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以 及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。

同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通 门诊费用分开结算。有条件的定点医疗机构结算成功后在票据、 清单等凭证上显示本次结算医疗费用类别(普通门诊或门诊慢特病)。

(三)完善信息系统建设

各定点医疗机构应按照相关定点医疗机构接口规范及开发说明，尽快完成信息系统升级改造，实现门诊慢特病相关治疗费 用跨省直接结算。各定点医疗机构需进一步规范信息系统报错提示信息，准确描述错误原因，做到简明扼要、通俗易懂，便于操作人员、参保人和医保经办机构及时了解相关信息。

(四)落实就医监管职责

各级医保部门应将异地就医人员纳入本地统一管理，进一步 加强定点医疗机构医保协议管理，指导医疗机构做好门诊慢特病 相关治疗费用跨省直接结算服务。落实监管职责，创新监管手段，规范诊疗行为，严厉打击医保欺诈骗保行为，防范基金风险。